Kenntnisprüfung Apotheker: Besondere Patientengruppen

Grundsätzlich mit großer Zurückhaltung — die Leitlinien zur Selbstmedikation setzen bei Säuglingen und Kleinkindern enge Grenzen. Erlaubt und sinnvoll: Kochsalz-Nasentropfen, Dexpanthenol, Zinksalbe, Paracetamol und Ibuprofen nach Gewicht — Ibuprofen ab drei Monaten und sechs Kilogramm —, Rehydratationslösung und Probiotika bei Durchfall, Simeticon bei Blähungen, Vitamin D und Fluorid, Efeu- und Thymiansäfte ab einem Jahr, Lactulose und Macrogol ab sechs Monaten. Nicht erlaubt oder nicht sinnvoll: Loperamid, Hustenstiller, abschwellende Nasensprays in Erwachsenenstärke, ätherische Öle, Benzocain, ASS, Antihistaminika der ersten Generation, Honig unter einem Jahr, Kombinationspräparate.

Die Grenze zum Arzt liegt bei Säuglingen niedriger als bei allen anderen: Fieber unter drei Monaten ist immer ein Arztfall, Fieber über 39 oder über drei Tage bei jedem Kleinkind, Durchfall oder Erbrechen mit Trinkverweigerung oder wenigen nassen Windeln, Husten mit Atemnot oder Einziehungen, Hautausschlag mit Fieber, Apathie oder Schrillschreien, und jedes Kind, das den Eltern anders vorkommt als sonst. Bei Durchfall ist Saccharomyces boulardii ab dem Säuglingsalter zugelassen und die Rehydratationslösung die Basis — beides in der Selbstmedikation möglich, aber mit der Regel: unter sechs Monaten am selben Tag zum Kinderarzt. Für die Apotheke: Kinder unter zwei behandelt man nicht wegen der Beschwerden, sondern nach Ausschluss der Warnzeichen — und die Frage nach dem Alter ist die erste.

Rabeprazol gibt es nur als magensaftresistente Tablette, die nicht geteilt, zerkleinert oder zerkaut werden darf — der Überzug schützt den säurelabilen Wirkstoff vor dem Magen. Für einen Patienten mit Schluckbeschwerden ist das die falsche Form. Die Lösung liegt im Wirkstoffwechsel innerhalb der Klasse nach Rücksprache mit dem Arzt: Omeprazol und Esomeprazol als Kapseln, die geöffnet werden dürfen — die Pellets unzerkaut in Apfelmus oder Joghurt oder in Wasser aufgeschwemmt; Esomeprazol als Granulat zur Suspension in Beuteln, für Kinder und Sondenpatienten entwickelt; Lansoprazol als Schmelztablette, die sich auf der Zunge auflöst und geschluckt wird, ohne Wasser; Pantoprazol als Granulat oder als Injektion in der Klinik; Omeprazol-Suspension als Rezeptur nach NRF mit Natriumhydrogencarbonat.

Zuerst kläre ich die Schluckstörung: Ist sie mechanisch — Tumor, Striktur — oder neurologisch — Schlaganfall, Parkinson, Demenz? Dann ist der Reflux vielleicht die Folge, und die Schluckstörung braucht eine Abklärung. Dann die praktische Beratung: Tabletten mit Kopf nach vorn und viel Wasser, Kapseln aufschwimmen lassen, Schluckhilfen aus der Apotheke, Andickungsmittel bei Flüssigkeiten, und die Prüfung des gesamten Plans auf weitere nicht teilbare Formen. Für die Prüfung: Magensaftresistente Tabletten sind nicht zerkleinerbar, PPI gibt es als öffenbare Kapseln, Granulate und Schmelztabletten — Rücksprache und Wirkstoffwechsel.

Die wahrscheinlichste Ursache ist die Kumulation eines renal eliminierten Antithrombotikums: Bei eingeschränkter Nierenfunktion steigt der Spiegel von Dabigatran, das zu 80 Prozent über die Niere geht, von Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban in geringerem Maß, von niedermolekularem Heparin — Enoxaparin — bei einer Clearance unter 30 um das Doppelte, und von Fondaparinux. Die Gerinnung wird stärker gehemmt als geplant, und die ersten Zeichen sind Hämatome ohne Anlass, Zahnfleisch- und Nasenbluten, verlängerte Blutung bei kleinen Verletzungen — vor der gefährlichen inneren Blutung. Dazu kommt die Urämie selbst: Sie stört die Thrombozytenfunktion, sodass Nierenkranke auch ohne Antikoagulans leichter bluten.

Weitere Verstärker: NSAR, die gleichzeitig die Niere weiter schädigen und die Plättchen hemmen; ASS und Clopidogrel in Kombination; SSRI; und bei Cumarinen indirekt die Interaktionen. Was zu tun ist: die Nierenfunktion aktuell bestimmen lassen, die Dosis des Antithrombotikums nach Fachinformation prüfen — Dabigatran unter 30 kontraindiziert, zwischen 30 und 50 auf 2 mal 110 Milligramm; Rivaroxaban 15 statt 20 unter 50; Apixaban 2 mal 2,5 bei Kriterien; Enoxaparin therapeutisch nur einmal täglich unter 30 —, NSAR absetzen, und den Arzt informieren; bei Blutungszeichen über Hämatome hinaus in die Notaufnahme. Für die Prüfung: Hämatome bei eingeschränkter GFR heißen Antikoagulans-Kumulation, bis das Gegenteil feststeht — Dabigatran und Enoxaparin sind die Verdächtigen.