Kenntnisprüfung Apotheker: Magen und Darm

Zuerst kläre ich, wie viel er genommen hat, wogegen, seit wann und ob er Beschwerden hat — besonders Unruhe, Krämpfe im Gesicht, in Zunge oder Nacken, Blickkrämpfe, Zittern. Dann erkläre ich freundlich, warum das keine gute Idee war: Metoclopramid ist verschreibungspflichtig, weil es Nebenwirkungen hat, die eine ärztliche Abwägung brauchen — Bewegungsstörungen, die bei jungen Menschen, Frauen und bei Überdosierung plötzlich auftreten; Wechselwirkungen mit Antidepressiva, Antipsychotika, Levodopa, das es unwirksam macht, und Sedativa; Kontraindikationen wie Parkinson und Epilepsie. Und weil die Ursache der Übelkeit geklärt werden muss — Übelkeit ist ein Symptom, kein Krankheitsbild.

Wenn er beschwerdefrei ist und nur wenige Tabletten genommen hat: nicht weiternehmen, die Beschwerden beobachten, bei Übelkeit rezeptfrei Dimenhydrinat oder — bei Magenverstimmung — Ingwer und Diät, bei anhaltender Übelkeit über zwei Tage, Erbrechen, Bauchschmerzen, Fieber, Kopfschmerz oder bei Schwangerschaft zum Arzt. Treten Krämpfe auf: sofort in die Notaufnahme — sie werden mit Biperiden behandelt und sind harmlos, wenn sie behandelt werden, aber beängstigend. Grundsätzlich: Arzneimittel, die anderen verordnet wurden, sind für diese Person dosiert, und Weitergabe ist nicht nur riskant, sondern dem Bekannten auch nicht erlaubt.

Verapamil ist ein starker Hemmer des P-Glykoproteins und ein mäßiger CYP3A4-Hemmer. Beides schützt normalerweise vor der zentralen Wirkung des Loperamids: Das P-Glykoprotein pumpt es aus dem Gehirn, CYP3A4 baut es ab. Mit Verapamil steigt der Plasmaspiegel um ein Mehrfaches, und das Loperamid gelangt ins Gehirn — in Studien traten schon bei therapeutischer Dosis Miosis und Atemdepression auf. Dazu kommt das Herz: Loperamid verlängert in hoher Konzentration die QT-Zeit und blockiert Natrium- und Kaliumkanäle, Verapamil verlangsamt die Überleitung und senkt den Blutdruck — die Kombination begünstigt Bradykardie, AV-Block und Torsades.

Das Gleiche gilt für Chinidin, Ritonavir, Itraconazol, Ketoconazol, Clarithromycin, Ciclosporin und Gemfibrozil als P-Glykoprotein- oder CYP-Hemmer. Und der dringende Wunsch nach beidem zusammen ist auffällig: Verapamil ist verschreibungspflichtig — ohne Rezept gebe ich es nicht —, und Loperamid in hoher Dosis wird gezielt mit P-Glykoprotein-Hemmern kombiniert, um eine Opioidwirkung zu erreichen; das ist in Foren beschrieben. Ich frage nach dem Durchfall, dem Rezept für Verapamil und der gewünschten Menge, gebe Loperamid höchstens in der kleinsten Packung und mit dem Hinweis auf die Wechselwirkung — oder bei Missbrauchsverdacht gar nicht — und dokumentiere.

Ja — bei fast allen Patienten und für die gesamte Dauer der Therapie. Opioide binden an die Mü-Rezeptoren des Darmnervensystems: Die vorwärtstreibende Peristaltik wird gehemmt, die nicht-vorwärtstreibenden Kontraktionen und der Tonus der Schließmuskeln nehmen zu, die Sekretion sinkt und die Wasserrückresorption steigt — der Stuhl wird hart, die Passage dauert Tage. Anders als bei Übelkeit und Müdigkeit entsteht keine Gewöhnung. Die opioidinduzierte Obstipation ist die häufigste Nebenwirkung und der häufigste Grund, warum Patienten das Opioid absetzen oder die Dosis eigenmächtig senken.

Auf dem Rezept steht meist Macrogol — ein bis drei Beutel täglich, prophylaktisch von Beginn an, weil es wirksam, verträglich und ohne Elektrolytverlust ist. Alternativen: Bisacodyl oder Natriumpicosulfat, Lactulose. Quellstoffe sind ungeeignet, weil der Darm ohne Motilität nur aufbläht. Reicht das nicht, kommen die peripheren Opioidantagonisten — Naloxegol oral, Methylnaltrexon subkutan, Naldemedin — oder die Kombination Oxycodon-Naloxon, bei der das Naloxon im Darm wirkt und in der Leber inaktiviert wird. Die Frage nach dem Stuhlgang gehört zu jeder Opioidabgabe, weil Patienten sie nicht von selbst ansprechen.