Kenntnisprüfung Apotheker: Stoffwechsel und Endokrinologie

Plötzlich, meist nachts, ein einzelnes Gelenk: Innerhalb weniger Stunden entsteht ein extrem schmerzhaftes, geschwollenes, gerötetes, heißes und glänzendes Gelenk, so berührungsempfindlich, dass die Bettdecke nicht ertragen wird. Fieber und Krankheitsgefühl können dazukommen. In gut der Hälfte der Erstanfälle ist es das Großzehengrundgelenk — die Podagra. Es ist das kühlste und am meisten belastete Gelenk. Danach folgen Sprunggelenk, Mittelfuß, Knie, Handgelenk und Finger; die Hüfte und die Wirbelsäule sind selten betroffen. Der Anfall klingt unbehandelt in ein bis zwei Wochen ab, behandelt in Tagen — und die Haut über dem Gelenk schuppt sich danach oft.

Typische Auslöser, die der Patient oft selbst nennt: ein üppiges Essen mit Fleisch und Alkohol am Vorabend — daher der Ruf als Krankheit der Könige —, Fasten oder Crash-Diät, Austrocknung, Operation, körperliche Überlastung, ein Infekt, ein neu begonnenes Diuretikum — und paradoxerweise der Beginn einer harnsäuresenkenden Therapie, weil die Kristalle sich umlagern. Die Abgrenzung ist wichtig, weil sie Konsequenzen hat: Eine bakterielle Gelenkentzündung sieht genauso aus und ist ein Notfall — bei Fieber, Schüttelfrost, Immunschwäche oder Gelenkprothese muss punktiert werden. Die Pseudogicht mit Calciumpyrophosphatkristallen betrifft eher Knie und Handgelenk älterer Menschen. Ein Erysipel hat keinen Gelenkbezug. Der Beweis ist der Kristallnachweis im Gelenkpunktat — nadelförmig, doppelbrechend. In der Praxis wird meist klinisch entschieden. Für die Apotheke: Ein rotes, heißes Großzehengelenk über Nacht bei einem Mann mittleren Alters ist so gut wie beweisend — aber der Erstanfall gehört zum Arzt, auch zur Abgrenzung.

Typ 1 — eine Autoimmunerkrankung: Das Immunsystem zerstört die insulinbildenden Betazellen der Bauchspeicheldrüse. Es entsteht ein absoluter Insulinmangel. Meist beginnt er im Kindes- oder Jugendalter, oft rasch mit Durst, Gewichtsverlust und Ketoazidose. Etwa jeder zwanzigste Diabetiker. Insulin ist von Anfang an unverzichtbar. Typ 2 — die Insulinresistenz: Die Zellen sprechen schlechter auf Insulin an, die Bauchspeicheldrüse gleicht das jahrelang durch Mehrproduktion aus und erschöpft sich schließlich — ein relativer Insulinmangel. Zugrunde liegen Veranlagung, Übergewicht und Bewegungsmangel. Beginnt schleichend, meist jenseits der Lebensmitte, zunehmend auch bei Jüngeren. Über neunzig von hundert Fällen.

Typ 3 — ein Sammelbegriff für alle übrigen Ursachen: Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse (Pankreatitis, Mukoviszidose), Hormonstörungen (Cushing, Akromegalie), genetische Formen wie MODY, und arzneimittelbedingt — vor allem durch Glucocorticoide, aber auch Thiazide, Neuroleptika und manche HIV-Mittel. Typ 4 — der Gestationsdiabetes, der erstmals in der Schwangerschaft auftritt. Eine Zwischenform, die gern gefragt wird: der LADA, ein langsam verlaufender Autoimmundiabetes des Erwachsenen, der zunächst wie ein Typ 2 aussieht und deshalb falsch behandelt wird. Die alte Einteilung in „jugendlich“ und „Alters-Diabetes“ ist überholt — beide Typen kommen in jedem Alter vor.

Zuerst mit Ernährung und Bewegung — das genügt bei etwa drei Vierteln der Betroffenen: kohlenhydratbewusste Kost mit Verteilung auf mehrere kleine Mahlzeiten, Verzicht auf schnelle Zucker, täglich Bewegung. Dazu die Blutzuckerselbstkontrolle nüchtern und nach den Mahlzeiten mit engen Zielen — nüchtern unter 95, eine Stunde nach dem Essen unter 140 Milligramm je Deziliter. Reicht das nicht, ist Insulin das Mittel der Wahl — es überwindet die Plazenta nicht. Humaninsulin und die Analoga Insulin aspart, lispro und detemir sind gut untersucht.

Metformin ist plazentagängig und in Deutschland für die Schwangerschaft nicht zugelassen; es wird in Einzelfällen im Off-Label-Gebrauch eingesetzt, wenn Insulin nicht möglich ist. Sulfonylharnstoffe und alle neueren Mittel sind ausgeschlossen. Warum es behandelt wird: Der mütterliche Zucker geht auf das Kind über, das daraufhin selbst viel Insulin bildet — es wird zu groß und zu schwer, die Geburt wird schwierig, nach der Geburt droht dem Kind eine Unterzuckerung, weil der Zuckerzustrom abreißt, das Insulin aber noch da ist. Dazu Fehlbildungen bei vorbestehendem Diabetes, Präeklampsie, Frühgeburt. Gesucht wird ab der 24. bis 28. Woche mit einem Zuckerbelastungstest, der zur Vorsorge gehört. Nach der Geburt verschwindet er meist — aber die Hälfte der Frauen entwickelt innerhalb von zehn Jahren einen Typ-2-Diabetes. Deshalb Nachkontrolle sechs bis zwölf Wochen nach der Geburt und danach regelmäßig. Stillen senkt das Risiko. Für die Apotheke: Blutzuckermessgerät und Teststreifen sind in der Schwangerschaft verordnungsfähig; Anwendung und Dokumentation erklären.