Kenntnisprüfung Apotheker: Gerinnung und Blut

INR steht für International Normalized Ratio. Ausgangspunkt ist die Thromboplastinzeit, der Quick-Test: Plasma wird mit Gewebefaktor und Calcium versetzt, und man misst die Sekunden bis zur Gerinnung. Das prüft den extrinsischen Weg und damit die Vitamin-K-abhängigen Faktoren. Weil jedes Thromboplastin-Reagenz unterschiedlich empfindlich ist, waren Quick-Werte zwischen Laboren nicht vergleichbar. Die INR löst das: Sie ist das Verhältnis der Gerinnungszeit des Patienten zur Gerinnungszeit eines Normalplasmas, potenziert mit dem ISI-Wert, dem Empfindlichkeitsindex des verwendeten Reagenz. So wird jedes Ergebnis auf ein Referenz-Thromboplastin der Weltgesundheitsorganisation normiert.

Ein Gesunder hat eine INR von etwa eins. Je höher der Wert, desto stärker gehemmt ist die Gerinnung — das ist umgekehrt zum Quick-Wert in Prozent, bei dem niedrig gehemmt bedeutet. Unter Phenprocoumon liegt der Zielbereich meist zwischen zwei und drei. Die INR ist nur für Vitamin-K-Antagonisten aussagekräftig; für DOAK und Heparine ist sie nicht geeignet.

Drei Wege: erhöhter Verlust, erhöhter Bedarf, verminderte Aufnahme. Der Verlust ist die häufigste Ursache — bei Frauen im gebärfähigen Alter die Menstruation, besonders bei starker Blutung; bei Männern und älteren Frauen fast immer eine Blutung im Magen-Darm-Trakt: Ulkus, Gastritis unter NSAR, Hämorrhoiden, Divertikel, Polypen oder Darmkrebs. Deshalb muss ein Eisenmangel beim Mann oder nach der Menopause immer abgeklärt werden. Erhöhter Bedarf besteht in Schwangerschaft, Stillzeit, Wachstum und bei Leistungssport. Verminderte Aufnahme entsteht bei vegetarischer oder veganer Kost, Zöliakie, chronisch-entzündlicher Darmerkrankung, nach Magenoperationen, bei Helicobacter-Gastritis und unter Dauereinnahme von Protonenpumpenhemmern, die die Säure für die Eisenfreisetzung wegnehmen.

Der Körper hat keinen aktiven Weg, Eisen auszuscheiden — die Bilanz wird allein über die Aufnahme geregelt, und die liegt bei nur zehn bis fünfzehn Prozent des Nahrungseisens. Ein Milliliter Blut enthält etwa ein halbes Milligramm Eisen; eine starke Menstruation mit 80 Millilitern kostet 40 Milligramm — mehr, als in einem Monat aufgenommen wird. So entsteht der Mangel schleichend.

Unfraktioniertes Heparin mit Protamin vollständig, niedermolekulares Heparin mit Protamin teilweise, Fondaparinux gar nicht. Vitamin-K-Antagonisten mit Vitamin K, das aber Stunden bis einen Tag braucht, weil die Leber die Faktoren erst neu bilden muss — bei bedrohlicher Blutung deshalb zusätzlich Prothrombinkomplex-Konzentrat, PPSB, mit den vier Vitamin-K-abhängigen Faktoren, das sofort wirkt. Dabigatran mit Idarucizumab, einem monoklonalen Antikörperfragment, das Dabigatran mit hoher Affinität bindet und in Minuten neutralisiert. Die Faktor-Xa-Hemmer mit Andexanet alfa, einem inaktiven Faktor-Xa-Abkömmling, der die Hemmer abfängt — zugelassen für Rivaroxaban und Apixaban bei lebensbedrohlicher Blutung, sehr teuer und nicht überall verfügbar; alternativ PPSB als unspezifische Maßnahme.

Thrombozytenaggregationshemmer haben kein Antidot; bei Blutung hilft nur die Thrombozytentransfusion, bei ASS und Clopidogrel mit begrenztem Erfolg. In der Praxis ist bei DOAK-Blutungen die wichtigste Maßnahme oft das Absetzen und Abwarten, weil die Halbwertszeit kurz ist; bei Dabigatran zusätzlich Dialyse, bei allen Aktivkohle, wenn die Einnahme weniger als zwei bis vier Stunden zurückliegt.