Kenntnisprüfung Apotheker: Sozialrecht und Abrechnung

Ein Einsparziel, das die Apotheken früher durch die Abgabe preisgünstiger Importarzneimittel zu erfüllen hatten — die sogenannte Importförderklausel des § 129 SGB V. Sie ist ein Stück Geschichte, aber eine der am häufigsten gestellten Fragen dieser Kategorie.

Preisgünstig war ein Import, wenn er im Nettopreis unter dem Referenzarzneimittel lag, und zwar

bis 100 Euro um mindestens 15 Prozent; über 100 bis 300 Euro um mindestens 15 Euro; über 300 Euro um mindestens 5 Prozent.

Die Importförderklausel ist mit dem GKV-Finanzstabilisierungsgesetz gestrichen worden. Eine Quote, die die Apotheke erfüllen müsste, gibt es damit nicht mehr; die Abgabe eines Imports bleibt möglich, ist aber keine Pflicht mehr.

Die Frage steht in vielen Protokollen, weil sie lange zum Standardrepertoire gehörte. Wenn ein Prüfer sie stellt, antworten Sie zweistufig:

Erst erklären, was gemeint war — Einsparziel, Preisabstände, Stellung in der Abgaberangfolge.

Dann sagen, dass die Klausel entfallen ist. Das ist der Teil, der Sie von jemandem unterscheidet, der ein altes Skript auswendig gelernt hat.

Was zum Import ohnehin gilt und unabhängig davon richtig bleibt:

Reimport — in Deutschland hergestellt, exportiert, wieder eingeführt. Parallelimport — im europäischen Ausland für dortige Märkte hergestellt und hierher gebracht. Beide sind zugelassen und verkehrsfähig; die Kennzeichnung ist deutsch, die Packung stammt vom Importeur. Beim gesetzten aut-idem-Kreuz bleibt der Import erlaubt — er gilt nicht als anderes Arzneimittel.

Der Bereich ist in Bewegung; prüfen Sie den Stand, bevor Sie sich auf ein Datum festlegen.

Erstattungsfähig ist im Grundsatz das verschreibungspflichtige Arzneimittel, wenn es verordnet und apothekenpflichtig ist.

Nicht erstattungsfähig sind vier Gruppen:

Rezeptfreie Arzneimittel für Versicherte ab zwölf Jahren — mit den Ausnahmen der OTC-Liste.

Bagatellarzneimittel für Erwachsene ab achtzehn: Mittel gegen Erkältungskrankheiten, Grippemittel, Schmerz- und Reisemittel, Abführmittel, Mund- und Rachentherapeutika.

Lifestyle-Arzneimittel — die Mittel, die überwiegend der Verbesserung des privaten Wohlbefindens dienen.

Unwirtschaftliches — was der G-BA wegen fehlenden Nutzens ausgeschlossen hat.

Dazu kommt, dass ein Arzneimittel zugelassen sein und im zugelassenen Anwendungsgebiet verordnet sein muss; der Einsatz außerhalb davon ist nur in engen Grenzen zu Lasten der Kasse möglich.

§§ 31 und 34 SGB V, dazu die Arzneimittel-Richtlinie des G-BA.

Die Altersgrenzen sind die häufigste Nachfrage, und sie sind zwei verschiedene:

Bis zwölf Jahre — rezeptfreie Arzneimittel sind erstattungsfähig; bei Entwicklungsstörungen bis achtzehn.

Bis achtzehn Jahre — auch die Bagatellarzneimittel sind erstattungsfähig.

Immer erstattungsfähig, unabhängig vom Alter und von der Verschreibungspflicht: Verbandmittel, Harn- und Blutteststreifen sowie das, was der Arzt aus der OTC-Ausnahmeliste bei den dort genannten schwerwiegenden Erkrankungen verordnet.

Und die Aufzahlungsfälle nicht vergessen: Ein erstattungsfähiges Arzneimittel oberhalb des Festbetrages kostet den Patienten die Differenz — es ist erstattungsfähig, aber eben nicht in voller Höhe.

Prüfen Sie in dieser Reihenfolge:

Erstens: Gibt es einen fachlichen Grund? Dann machen Sie pharmazeutische Bedenken geltend, geben das gewohnte Präparat ab und rechnen es zu Lasten der Kasse ab. Der Patient zahlt nur seine Zuzahlung.

Zweitens: Gibt es mehrere Rabattverträge? Dann dürfen Sie unter ihnen frei wählen — vielleicht ist ein Präparat dabei, das er kennt.

Drittens: Ist es reiner Wunsch? Dann greift die Regelung über das Wunscharzneimittel: Der Patient zahlt den vollen Preis selbst. Sie drucken 0,00 Euro und das zugehörige Sonderkennzeichen auf die Verordnung und reichen sie über das Rechenzentrum ein; der Patient erhält Rezeptkopie und Quittung, um bei seiner Kasse eine Erstattung zu beantragen.

Erstattet bekommt er dabei in aller Regel nicht den vollen Betrag — die Kasse zieht ihren Rabatt und einen Verwaltungsanteil ab.

Der Satz, auf den es ankommt: Die Entscheidung über pharmazeutische Bedenken liegt bei Ihnen, nicht beim Patienten. Er kann sie nicht verlangen, und Sie dürfen sie nicht aus Gefälligkeit erklären — das wäre gegenüber der Kasse falsch.

Wie Sie das Gespräch führen:

Fragen Sie nach dem Grund. Oft steckt ein echtes Problem dahinter — eine Unverträglichkeit, eine Verwechslung, eine Tablette, die sich nicht teilen lässt. Dann sind Sie beim ersten Fall und nicht beim dritten.

Nennen Sie die Kosten offen, bevor er zustimmt.

Erklären Sie, dass die Erstattung unvollständig sein wird — sonst kommt er verärgert zurück.

Bieten Sie den Weg über den Arzt an, der ein aut-idem-Kreuz setzen kann; das löst das Problem dauerhaft und kostenfrei.